Wie die Kassen den Begriff „schwerwiegend“ uminterpretieren

In Deutschland bezahlen die Krankenkassen, dank eines neuen Gesetzes, eine Cannabistherapie. Wer chronisch Krank ist und an ADHS, Tourette oder chronischen Darmerkrankungen leidet, hat Pech. Bei diesen Krankheiten lehnen die Krankenkassen die Anträge auf eine Übernahme von Kosten ab. Der Grund liegt in einer Definitionslücke seitens des Gesetzgebers. Diese Lücke lässt in der Praxis unterschiedliche Interpretationen des Begriffs zu. Laut einer Handreichung von Rechtsanwalt Dr. Oliver Tolmein werden solche „unbestimmten Rechtsbegriffe“ bezüglich der Interpretation schlussendlich von den Gerichten überprüft.

Schwerwiegend gleich lebensbedrohlich?

Eine Interpretation basiert auf der Auslegung des Gemeinsamen Bundesausschusses, ein Gremium welches über Leistungsansprüche im Gesundheitswesen entscheidet. Weiterlesen „Wie die Kassen den Begriff „schwerwiegend“ uminterpretieren“

Wie viele gesetzlich Versicherte haben eine ärztliche Verschreibung erhalten und in wie vielen Fällen wurde die Kostenerstattung abgelehnt?

Aus der Drucksache 18/12241 die Frage des Abgeordneten Dr. Harald Terpe (BÜNDNIS 90/ DIE GRÜNEN) und die Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz vom 3. Mai 2017 zum Thema Verschreibung und abgelehnte Anträge auf Kostenerstattung.

Kurz: Nichts genaues weiß man nicht – Ende Mai sollten die ersten Informationen zur Zahl der Verordnung vorliegen.

Frage des Abgeordneten Dr. Harald Terpe (BÜNDNIS 90/ DIE GRÜNEN)

Wie viele gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten haben nach Kenntnis der Bundesregierung eine ärztliche Verschreibung für Cannabis als Medizin (bitte aufschlüsseln nach Art der Cannabistherapie) seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften erhalten, und in wie vielen Fällen wurde der Antrag auf Kostenerstattung von den gesetzlichen Krankenkassen abgelehnt? Weiterlesen „Wie viele gesetzlich Versicherte haben eine ärztliche Verschreibung erhalten und in wie vielen Fällen wurde die Kostenerstattung abgelehnt?“

Der Fragebogen des MDK

Bei einem Antrag auf Kostenerstattung einer Therapie mit Cannabis-Medikamenten durch die gesetzliche Krankenversicherung wird regelmäßig der MDK eingeschaltet. Der medizinische Dienst der Krankenkassen beurteilt den Fall von der medizinischen Seite und gibt eine Empfehlung ab. Diese ist für die Krankenkassen nicht bindend. Die Entscheidung ob eine Leistung übernommen wird obliegt der Krankenkasse. Mir sind Fälle bekannt bei denen die Kasse die Therapie mit Cannabis entgegen der MDK Empfehlung übernommen hat.

Fragebogen obligatorisch

In der Regel erhält der Antragssteller bzw. sein Arzt vom MDK einen Fragebogen. Soweit mir bekannt ist der Fragebogen weitgehend standardisiert und unterscheidet sich kaum zwischen den einzelnen Krankenkassen. In diesem Artikel habe ich den Fragebogen genutzt den mein Arzt mit dem ich die Kostenübernahme beantragt habe, bereit für einen anderen Patienten erhalten hat. Wir sind beide bei der Techniker Krankenkasse (TK) versichert. Weiterlesen „Der Fragebogen des MDK“

Ausfüllhilfe: MDK-Fragebogen

Der Fragebogen des MDK, amtliche Bezeichnung „Ärztliche Bescheinigung gemäß §31 Absatz 6 SGB V“ ist für viele Patienten und Ärzte ein ernstzunehmendes Hindernis. Dieser Artikel soll die wichtigsten Fragen und Antworten klären und beim Ausfüllen helfen.

Die Reihenfolge der Fragen und Antworten entspricht der auf meinem Fragebogen, es ist nicht auszuschließen dass die Reihenfolge auf deren Bögen eine andere ist, Fragen etwas anders formuliert sind oder der eine oder andere Punkt mehr oder weniger auftaucht. Ich freue mich über Feedback zur Praxistauglichkeit der Anleitung, Hinweise auf Abweichungen oder Änderungen sowie darüber welche Formulierungen bei euch und eurer Diagnose erfolgreich oder nicht erfolgreich waren. Insbesondere gilt es eine Liste der gängigen Medikamente zu erstellen, die vor einer Einstufung als „austherapiert“ getestet werden mussten. Weiterlesen „Ausfüllhilfe: MDK-Fragebogen“

Wissenswertes zum Thema „Klage gegen die Krankenkasse vor dem Sozialgericht“

Aus meiner persönlichen Erfahrung mit dem Jobcenter (ALG II), der Familienkasse (Kinderzuschlag) und Landesamt für Gesundheit und Soziales (Schwerbehindertenausweis) kann ich nur sagen: Von manch einem Amt braucht man keine ordentliche Prüfung oder korrekte Bescheide erwarten. Der Gang vor ein Sozialgericht ist das Mittel der Wahl um sich hier zur Wehr zu setzen. Für Entscheidungen der Krankenkassen beispielsweise bzgl. der Kostenübernahme von Cannabis-Medikamenten fallen ebenfalls unter die Zuständigkeit der Sozialgerichte.

Klagen vor dem Sozialgericht ist einfach

Ohne Anwalt oder Rechtsschutzversicherung denken viele Menschen garnicht erst an die Möglichkeit einer Klage. Dabei ist der Gang vor das Sozialgericht, insbesondere erstmal in die ersten Instanz, simple.

Die Verfahren sind in aller Regel gerichtskostenfrei.

Für einen Anwalt kann Prozesskostenhilfe beantragt werden, aber was noch viel besser ist: Man braucht beim Sozialgericht keinen Anwalt. Er ist formal nicht notwendig und auch praktisch ist das Sozialrecht darauf ausgelegt auf den Anwalt leicht verzichten zu können.

Die Klage

Für eine Klage reicht einfaches Schreiben indem man erklärt wer man ist, wer der Beklagte ist, welches Problem vorliegt und was man möchte. Dieses Schriftstück reicht man in zweifacher Auflage beim Gericht ein. Relevante Bescheide, Gutachten etc. sollte man beifügen um dem Gericht die Arbeit zu erleichtern und schneller ein Urteil erhalten zu können.

Rechtliche Ausführungen, die Nennung von Paragraphen, Urteilen und Kommentaren zur Rechtslagen sind nicht notwendig. Bezieht man sich konkret auf bestimmte Regelungen sollte man diese nennen, z.B. beim Thema Cannabis und Kostenerstattung SGB V – §31 Abs. 6 und § 13 Falls Urteile in vergleichbaren Fällen bekannt sind kann es hilfreich sein diese zu erwähnen.

Im Netz finden sich zahlreiche Vorlagen für die gängigsten Anliegen vor dem Sozialgericht. Ich werde in diesem Blog in Zukunft Urteile und Musterschreiben veröffentlichen.

Anwälte

Der national wohl bekannteste Anwalt in Sachen Cannabis & Patientenrechte ist Dr. Tolmein von der Kanzlei Menschen und Rechte. In Berlin wurde mir Volker Gerloff empfohlen, bei dem ich bald selbst anrufen werde.

Quelle: Häufige Fragen – Sozialgericht Berlin

Bei welchen Diagnosen gibt es bisher Kostenzusagen?

Hier eine Liste mit Zusagen der Krankenkassen von denen ich erfahren habe. Wer mir sein Erfolg für die Liste mitteilen möchte, einfach mal an max @ bessercannabis . de

  • chronische Rückenschmerzen seit 30 Jahren und befristet bis 30.04.2018 – Quelle
  • Clusterkopfschmerzen, befristet bis Herbst
  • ADHS und Reizdarm durch Ritalin, bis Herbst – Quelle

Kann bei ADHS Cannabis verschrieben werden und wird es von der Krankenkasse übernommen?

Frage: „Hi Maximilian, ich habe ADHS. Wie sieht es da aus wegen Cannabis? Kann mir der Arzt das verschreiben bzw. kann mir das bezahlt werden ?!“

Antwort: Ich werde die Frage mal zerlegen um genaue Antworten zu jedem Aspekt geben zu können.

Darf Cannabis nur bei bestimmten Erkrankungen wie z.B. Schmerzen verschrieben werden?

Nein, es gibt keine Positivliste mit Diagnosen, bei denen der Einsatz von Cannabis explizit erlaubt sind. Hier gilt der Grundsatz: Cannabis ist ein normales Medikament wie andere auch.

Anders herum gefragt: Für welche Indikationen sind Cannabisblüten zugelassen?

Für keine. Abgesehen von Sativex und Canemes bei jeweils einer Indikation gibt es aktuell keine Zulassungen von Cannabismedikamenten in Deutschland. Damit ist jeder Einsatz von Sativex und Canemes „Off Label“ (Über die Zulassung hinausgehend) und der Einsatz aller anderen Medikamente sogar „No Label“ (Weil keine Zulassung besteht). Der „Off Label“ Einsatz von Medikamenten ist bei einigen Fachärzten und Erkrankungen sogar die Regel. Hier wurde das Medikament immerhin für die Zulassung bzgl. Risiken und Nebenwirkungen untersucht. Der „No Label“ Einsatz eines Medikamentes das weder in Deutschland noch ggf. sonst wo auf der Welt eine Zulassung hat ist noch etwas heikler.

Zum Weiterlesen: Behandlung mit Medikamenten ohne und außerhalb der Zulassung – Was ist erlaubt?

Es liegt in der Verantwortung des Arztes einen individuellen Heilversuch durchzuführen oder eben auch nicht, wenn er den Einsatz nicht mit gutem Gewissen befürworten kann.

Wird Cannabis zur Behandlung von ADHS in Deutschland praktisch eingesetzt?

Ja, ADHS ist sogar eine der häufigsten Diagnosen unter den Inhabern einer Erlaubnis zum Erwerb von Cannabisblüten aus der Apotheke.

Darf ein Arzt Cannabisblüten „ohne weiteres“ auf Privatrezept verschreiben?

Hier die Antwort in einem anderen Artikel.

Wie gut sind die Chancen bei ADHS Cannabis verschrieben zu bekommen?

Da es praktisch keine Forschung dazu gibt und Psychiater meiner Erfahrung nach überdurchschnittlich skeptisch bei Cannabis als Medizin sind wird es nicht einfach. Eine Spezialistin für das Thema ist Frau Dr. Eva Milz. Sie hat aber aus Gründen „nur“ eine Privatpraxis.

Wie sieht es mit der Übername der Kosten durch die Krankenkasse aus?

Das kann man noch nicht sagen. Es  ist sicherlich nicht die einfachste Diagnose, aber aktuell liegen noch zu wenige Informationen vor welche Indikationen bei welchen Kassen wie erfolgreich sind. Ich persönlich habe eine Ablehnung erhalten, das hat mich wenig überrascht. Wie es nach dem Widerspruch und einer Klage vor dem Sozialgericht aussehen wird, wage ich nicht vorherzusagen. Es gibt andere ADHS Patienten mit Absagen aber auch mit Zusagen.

Wie es bei mir und den anderen Patienten weitergeht und wie man am Besten vorgehen sollte, genau dazu gibt es diesen Blog.