Quelle: Begutachtungsanleitung – Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V – Sozialmedizinische Begutachtung von Cannabinoiden nach § 31 Absatz 6 SGB V
Eigene Kommentare sind kursiv gekennzeichnet. Der Antrag auf Kostenerstattung ist vom Patienten als Versicherten zu stellen. Hierfür ist kein Arzt oder ein Rezept notwendig. Im Antrag sollten alle abgefragten Informationen bereits beigefügt werden.
Der Fragebogen:
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gut leserlich aus. Weitere Ausführungen können auf einem Beiblatt angefügt werden.
Versichertenname:
Versichertennummer:
Geburtsdatum:
Geschlecht: weiblich männlich
1. Erfolgt die Verordnung im Rahmen der genehmigten Versorgung nach § 37b SGB V (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung)? ja nein
2. Welches Produkt soll verordnet werden?
Wirkstoff:
Handelsname:
Darreichungsform:
Dosis:
Hier möglichst alle verfügbaren Sorten, Arzneimittel, Rezepturen und Darreichungsformen nennen. Typische Dosierungen von Patienten liegen bei 1-3 g pro Tag.
3a. Welche Erkrankung soll behandelt werden?
3b. Wie lautet das Behandlungsziel?
4. Ist die Erkrankung schwerwiegend? ja nein
Falls ja, welcher Verlauf/Symptomatik/Beeinträchtigungen oder anderes begründet den Schweregrad? Bitte Befundunterlagen, Krankenhausberichte beifügen.
Falls nein landet der Antrag direkt im Müll…
5. Welche anderen Erkrankungen bestehen gleichzeitig?
6. Welche aktuelle Medikation (bitte Angaben von Wirkstoff und Dosis)/nichtmedikamentöse Behandlung erfolgt zurzeit?
7. Welche Behandlung ist bisher für das Therapieziel mit welchem Erfolg durchgeführt worden?
8. Welche weiteren allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden alternativen Behandlungsoptionen für das Behandlungsziel stehen grundsätzlich zur Verfügung und warum können diese nicht zum Einsatz kommen?
9. Bitte benennen Sie Literatur, die Sie Ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, aus der hervorgeht, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. (Es würde die Stellungnahme des MDK wesentlich beschleunigen, wenn Sie die entsprechende Literatur zur Verfügung stellen können. Vielen Dank.)
10. Erfolgt die Therapie im Rahmen einer klinischen Prüfung? (Nicht gemeint ist die anonymisierte Begleitforschung.)
ja nein