Dies ist die erste Version des Musterantrages, der fortlaufend weiterentwickelt wird. Daher bitte ich um Feedback! Ihr solltet, wenn ihr soweit seid den Antrag zu stellen, nochmal hier vorbeischauen und die aktuellste Version nutzen.
Weitere Formate: Kostenantrag2.pdf Kostenantrag2.odt
Vorbemerkungen
Dieser Antrag basiert auf dem „Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V“ des MDS. Der Angaben müssen mit ja beantwortet werden damit der Antrag eine Chance auf Erfolg hat:
Leidet der Versicherte an einer schwerwiegenden Erkrankung, die mit Cannabinoiden behandelt werden soll?
→ obligatorisch
Besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome?
→ obligatorisch
Eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung …
→ hier Option a oder b wählen
Musterkostenantrag
An meine Krankenkasse
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Antrag auf eine Therapie mit Cannabis nach § 31 Abs 6 SGB V
Hiermit beantrage ich, ____________________
geboren am ____________________
Versichertennummer ____________________
eine Versorgung mit Cannabis. Um alle Voraussetzungen für eine optimale Therapie zu erhalten, werden sowohl Cannabisblüten, Extrakte sowie Medikamente mit den Wirkstoffen Nabilon und Dronabinol beantragt. Die jeweiligen Mengen: 90 Gramm im Monat, 90 mg Nabilon bzw. 1 g Dronabinol.
Optional: Für eine inhalative Anwendung wird zudem die Kostenübernahme beantragt für
O VOLCANO MEDIC PZN: 12955483 PPN: 111295548322
O MIGHTY MEDIC PZN: 12955514 PPN: 111295551469
Meine Erkrankung ist schwerwiegend. Die Gründe hierfür sind:
O Besonders schwerwiegender Verlauf / Symptomatik / Beeinträchtigungen
O Komorbidität:
O Grad der Behinderung von
O Pflegestufe
O Vorliegen einer Bescheinigung als schwerwiegend chronisch Erkrankter
O Vorliegen einer Ausnahmeerlaubnis nach § 3 BtMG
O ____________________
Es liegt eine „schwerwiegenden Erkrankung“ im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung vor:
O Multiple Sklerose, Krebs, AIDS (BSG-Urteil vom 19.03.2002, Az.: B 1 KR 37/00 R)
O Myopathie wegen Myoadenylate-Deaminase-Mangels, die zu belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und sehr selten zu einem Untergang von Muskelgewebe führt (BSG-Urteil vom 27.03.2007, Az.: B 1 KR 30/06 R)
O Zustand nach „Subarachnoidalblutung und des daraus resultierenden Hirntraumas gesundheitliche Beeinträchtigungen in Form von Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der exekutiven Funktionen im Hinblick auf Planungsvermögen und Handlungskontrolle sowie emotionaler Veränderungen und Verhaltensauffälligkeiten“. „Hierdurch werden die körperliche Unversehrtheit und die Lebensqualität der Klägerin auch schwerwiegend beeinträchtigt“ (BSG-Urteil zur Neuropsychologie vom 26.09.2006, Az.: B 1 KR 3/06 R)
O Kardiomyopathie/Friedreich’sche Ataxie, „unbestreitbaren Schwere dieser Erkrankung“ (BSG-Urteil vom 14.12.2006, Az.: B 1 KR 12/06 R)
O Ausgeprägtes Restless-Legs-Syndrom, „mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen“, „… leidet an einer schwerwiegenden Erkrankung“ (BSG-Urteil vom 26.09.2006, Az.: B 1 KR 14/06 R)
Quelle: Urteile zitiert aus den Begutachtungsanleitung Sozialmedizinische Begutachtung von Cannabinoiden nach § 31 Absatz 6 SGB V
Eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
O a) steht nicht zur Verfügung
O b) kann im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung meines Krankheitszustandes nicht zur Anwendung komme.
Begründung durch den Arzt:
Aktuell erfolgt folgende Therapie: ________________________________________
O Es kamen alle in den einschlägigen Leitlinien genannten und in diesem Fall anzuwendenden Kassenleistungen bereits zur Anwendung.
Leistung Therapie wurde beendet weil,
unzureichende Wirkung / starke Nebenwirkungen
____________________ O O / O
____________________ O O / O
____________________ O O / O
____________________ O O / O
Trotz der O bisherigen Therapieversuche O sowie der aktuellen Behandlung nach Leitline bestehen weiterhin folgende Leiden / Symptome / Nebenwirkungen:
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Cannabis hilft dem Patienten bei folgenden Aspekten:
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O Folgende mögliche Kassenleistungen können in diesem Fall nicht zur Anwendung kommen
Leistung / Begründung
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Für die Liste der angewandten Leistungen wird auf die Daten des Leistungsauszug des Versicherten verwiesen.
O Einige Leistungen wurden bei einer anderen / früheren Krankenkasse, einem anderen Kostenträger oder auf Privatrezept durchgeführt, eine Auflistung finden Sie anbei.
Es besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome.
Dies gilt mit dem Maßstab einer vernünftigen ärztlichen Praxis gemessen als belegt aufgrund von:
O Beobachtungen O theoretischen Überlegungen
O Einzelfallberichte O Meinung anerkannter Experten
O einschlägige Fachmeinung O bereits erfolgter erfolgreicher Therapieversuch
O Als behandelter Arzt befürworte ich eine Therapie mit Cannabis. Sie ist nach meiner fachlichen Einschätzung unter Mitberücksichtigung der wissenschaftlichen Diskussion im meinem Fachgebiet in diesem Einzelfall angezeigt.
Der Gesetzgeber hat die Kostenübernahme nicht an die Voraussetzung von positiven Studienergebnissen geknüpft. Zudem wird auf die gängige Fachliteratur und die Möglichkeit einer Recherche über pubmed.com verwiesen.
Rechtsbehelfsbelehrung
Ich möchte Sie bitten, über meinen Antrag möglichst zeitnah zu entscheiden, damit die Therapie (weiter-)erfolgen kann. In diesem Zusammenhang weise ich auf die 3 bzw. 5-wöchige Frist und die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V hin.
Tag der Antragstellung: ______________________
plus 3 Wochen Frist: ______________________
bzw. plus 5 Wochen Frist: ______________________
„Nach SGB 5 §31 Abs. 6 darf die Genehmigung zur Kostenübernahme nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden. Der Gesetzgeber hat damit seinen klaren Willen für eine Therapiehoheit des Arztes und eine Umkehrung der Beweislast zum Ausdruck gebracht. Siehe auch Erläuterung des Gesundheitsausschusses zu diesem Punkt: „[…] die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen durch den Anspruch auf Cannabis nach S. 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstversorgung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen.“ (BT Dr. 18/10902).“
Anbei finden sie zudem folgende Unterlagen:
O ein ausführlicher Arztbericht,
O eine Auflistung der bisher eingesetzten Arzneimittel,
O Krankenhausberichte,
O Heil- und Hilfsmittelverordnungen,
O Arbeitsunfähigkeitszeiten
O ______________________
Ich wurde über die Weitergabe von Daten im Rahmen der nicht-interventionellen Begleiterhebung aufgeklärt.