Krankenkasse lehnt Cannabistherapie ab, Begründung: „nicht austherapiert“

Obwohl die Krankenkassen nur im begründeten Ausnahmefall einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer Therapie mit Cannabis ablehnen dürfen, kann in der Realität leider nicht von „Ausnahmefällen“ die Rede sein. Eine oft genutzte Begründung der Kasse ist dass Argument der Patient sei nicht austherapiert. Hier einige Hinweise wie man auf solch eine Ablehnung  reagieren sollte.

Textbeispiele für die Ablehnung der Krankenkasse

„Unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts könne nicht angenommen werden, dass alle aktuellen Behandlungsoptionen ausgeschöpft seien.“

„Es sei auf Grundlage der ärztlichen Unterlagen unklar, welche Therapieoptionen der Antragsteller ausprobiert habe.“

Der entscheidende Text im dem Gesetz

„eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann“

Das bedeutet nicht dass alle denkbaren Möglichkeiten inklusive ihrer Risiken und Nebenwirkungen eingesetzt werden müssen, bevor eine Kostenübernahme mit Cannabis erfolgen kann. Dies folgt aus b)

Für die Option b) ist der behandelnde Arzt gefragt. Er hat die Therapiehoheit und muss entscheiden ob es im konkreten Fall für den Patienten noch sinnvolle Alternativen gibt oder nicht. Wenn der Arzt zur begründeten Erkenntnis kommt dass die Risiken und Nebenwirkungen einer bestimmten Standardtherapie angesichts des Gesundheitszustandes für den Patienten nicht zumutbar ist, dann muss der Patient diese Therapie nicht versucht haben. Entscheidend ist dass der Arzt den Nicht-Einsatz jeder Standardtherapie begründet.

Reicht man diese Information im Widerspruch nach, sollte man ausdrücklich darauf hinweisen dass die neue medizinische Erkenntnisse sind. Die Krankenkassen muss dann den Fall ggf. mithilfe des MDK direkt neu prüfen. Anderenfalls wird die Reaktion als Widerspruch gewertet, die dann nur noch einmal vom Widerspruchsausschuss geprüft wird. Dies soll innerhalb von drei Monaten geschehen, praktisch bleiben diese Fälle oft deutlich länger liegen. Es gibt die Möglichkeit einer Untätigkeitsklage nach drei Monaten, dies ist aber juristisch ein eher schwaches Instrument.

Falls unklar ist welches die Standardtherapie sind, welche die Krankenkasse erwartet, sollte man die Krankenkasse auffordern diese konkret zu benennen um jeweils Stellung beziehen zu können.

siehe auch: Richtige Entscheidung vom Sozialgericht aus Düsseldorf

Weiterlesen bei der Stiftung Warentest zum Thema „Wider­spruch einlegen“